精索靜脈曲張

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精索靜脈曲張是指精索里的靜脈因回流受阻,而出現的盤曲擴張。是青壯年常見的疾病,是指因精索靜脈血流淤積而造成精索蔓狀叢(靜脈血管叢)血管擴張,迂曲和變長。發病率為男性人群為10-15%,在男性不育中占15-20%。此癥多發生于左側,但雙側發病者并不少見,可高達20%左右。精索靜脈曲張,可伴有睪丸萎縮精子生成障礙,造成男性不育。精索靜脈曲張也可以因為腎腫瘤或其他腹膜后腫瘤引起,由于受壓迫而引起的精索靜脈曲張稱為癥狀性或繼發性精索靜脈曲張。

精索靜脈曲張

目錄

病因

(一)解剖因素:

1.左精索內靜脈長,呈直角進入腎靜脈,血流受到一定阻力。左腎靜脈附近的左精索內靜脈無瓣膜,因此血液容易倒流。

2.左精索內靜脈位于乙狀結腸之后,易受腸內糞便的壓迫,影響血液回流。

(二)生理因素:青壯年性機能較旺盛,陰囊內容物血液供應旺盛。另外,長久站立,增加腹壓也是發病困素。

(三)其它因素:腹膜后腫瘤、腎腫瘤、腎積水等壓迫精索內靜脈可引起癥狀性或繼發性精索靜脈曲張。原發者平臥時很快消失,繼發者常不消失或消失很慢。 

發病機制

精索靜脈曲張合并男性不育者較多。精索靜脈曲張使睪丸發生病理改變,影響精子發生,造成精子活動力下降,精子細胞形態上不成熟和尖頭精子的數量增多。迄今尚無可靠的證據闡明造成不育的機理,但認為與下列因素有關:   1.曲張靜脈內血液滯留,造成睪丸局部溫度增高而影響精子發生。 

2.血液滯留影響睪丸的血液循環,使睪丸缺乏必要的營養供應和供氧而影響精子發生。   3.左側精索內靜脈血液的逆流,將腎上腺腎臟分泌的代謝產物如類固醇兒茶酚胺、5-羥色胺等帶到睪丸,固醇類可抑制精子發生,兒茶酚胺可使睪丸慢性中毒,5-羥色胺可引起血管收縮,引起不成熟精子過早脫落,引起男性不育。 

4.上述因素也能影響睪丸間質的內分泌功能,干擾精子發生。 

5.左側精索靜脈曲張也會影響右側睪丸功能,兩側睪丸靜脈血管有豐富的吻合,左側血液中的毒素可以到右側而影響右睪丸的精子發生。  

病理改變

睪丸和附睪的靜脈在精索內形成蔓延叢,上行至腹股溝管內匯合成數枝精索內靜脈及精索外靜脈。約有60%的人,精索內靜脈在內環處合成一枝。少數仍為兩支或三支。在腹膜后間隙上行。右側成斜角進入下腔靜脈。左側成直角進入左腎靜脈。由于左側精索內靜脈行程較長,入腎靜脈處成直角阻力較大。靜脈經過乙狀結腸之后,受該段腸管的壓迫,再加上靜脈缺少靜脈瓣,周圍又無肌肉壓擠作用,所以左側精索內靜脈的回流受阻,在站立時,有相當一段血柱壓力向下作用于蔓延叢,使之曲張擴大增粗即為精索靜脈曲張。這種現象也出現于腹后壁腫瘤或腎腫瘤壓迫靜脈,使靜脈回流受阻,也表現為靜脈曲張。為了與前者區別,后者稱為繼發性精索靜脈曲張。前者稱為原發性精索靜脈曲張。兩者主要鑒別的依據是原發性精索靜脈曲張在平臥處,很快消失。而繼發者常不消失或消失很慢。 

精索靜脈曲張與不育

精索靜脈曲張會因血液郁積使得睪丸溫度上升,而影響睪丸產生精子的能力,或造成睪丸缺氧,或腎上腺的代謝物逆流入睪丸,及整個下視丘、腦下垂體、睪丸功能的改變,也可能是精索靜脈曲張造成不育的原因。

建議男性不育癥的病患應接受詳細檢查,以確定是否罹患精索靜脈曲張。而有精索靜脈曲張的患者,如果精液檢查正常,也不必過度擔心不育問題,但須定期做追蹤檢查。

精索靜脈曲張可造成男性不育,但引起不育的機理至今尚未完全弄清,可能與下列因素有關:

(1)陰囊溫度升高 精索靜脈曲張后,由于精索靜脈內血流郁滯, 可引起陰囊內溫度升高,平均高于正常0.6℃,從而影響精子生成。

(2)營養障礙 由于靜脈血流郁滯,睪丸、附睪的血液循環受到影響, 其所需的營養和氧氣供應缺乏,從而影響了精子發生。

(3)睪丸內分泌功能障礙 由于陰囊內局部溫度升高、睪丸的供血和供氧不足,必然影響了睪丸曲細精管內間質細胞的內分泌功能,從而干擾了精子發生。

(4)毒素作用 由于精索靜脈與睪丸靜脈之間有豐富的側支循環, 當發生精索靜脈曲張后,引起血液逆流,可將左腎上腺及左腎靜脈血中攜帶的高濃度的毒性代謝產物,如類固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺及前列腺素等, 在未解毒前即流入雙側睪丸,使精子生成受影響,造成不同程度的精子過少、形態異常、運動障礙等。

(5)氧自由基的破壞作用 一些研究表明,當發生精索靜脈曲張時, 睪丸組織內氧自由基增加,脂質過氧化作用加重,從而影響了精子的發生及精子功能。  

臨床表現

1.病人可完全無癥狀,僅在查體時發現。

2. 陰囊可摸到或看到如蚯蚓般的腫脹血管,醫界稱之為“包在袋子里的蟲”。患側陰囊或睪丸有墜脹感或墜痛,陰囊腫大,站立時患側陰囊及睪丸低于健側,陰囊表面可見擴張、迂曲之靜脈。摸之有蚯蚓團狀軟性包塊,久站或腹部用力時癥狀更為明顯,平臥可使癥狀減輕或消失。長期坐著會導致精索局部溫度升高,脹痛。

3.病人可有神經衰弱癥狀,如頭痛、乏力、神經過敏等。有的病人有性功能障礙

精索靜脈曲張有時可影響生育。精索靜脈曲張者9%有不育,男性不育者有39%是精索靜脈曲張引起的。嚴重者可引起睪丸萎縮。

臨床上發現,高瘦的人比較容易罹患此癥,雖然醫學未證實體型與精索靜脈曲張有關,但可能是因為精索靜脈回流至左腎靜脈時呈直角形,而影響了血液的回流。

老年人如果發現有精索靜脈曲張現象,則應考慮是否為腎臟腫瘤壓迫了腎脈所致。

精索解剖

  

靜脈曲張的分度

臨床上可將精索靜脈曲張分為三度:

1度(輕度):站立時看不到陰囊皮膚有曲張靜脈突出,但可摸到陰囊內曲張之靜脈,平臥時曲張之靜脈很快消失。

2度(中度):站立時可看到陰囊上有擴張的靜脈突出,可摸到陰囊內有較明顯的曲張之靜脈,平臥時包塊逐漸消失。

3度(重度):陰囊表面有明顯的粗大血管,陰囊內有明顯的蚯蚓狀擴張的靜脈,靜脈壁肥厚變硬;平臥時消失緩慢。

對繼發性精索靜脈曲張應注意檢查腹部、應作靜脈腎盂造影排除腎臟腫瘤。   

診斷

本病95%發生于左側。檢查時,讓病人站立。可見患側陰囊明顯下垂,皮膚表面有時有彎曲的靜脈。陰囊內靜脈盤曲成團狀,男性科檢查可發現精索靜脈迂曲擴張如蚯蚓狀。捫診時在睪丸以上精索內觸及曲張又能壓縮的軟包塊。偶可觸及血栓形成的小結節。在睪丸的下后方亦可摸到同樣性質的包塊。在病人平臥后,包塊很快消失。若平臥后不能消失,應考慮為繼發性。需進行相應的檢查。

精索靜脈造影是目前診斷原發性精索靜脈曲張最可靠的方法,該法不僅可以了解精索靜脈曲張的存在、程度及有無解剖變異,還可以決定是否適宜手術或栓塞治療,研究術后精索靜脈曲張繼續存在的原因及決定手術的時機等。但該法是一種有創性檢查手段及費用較高,使其應用受到一定的限制。

精索靜脈曲張應接受哪些檢查?

檢查時,一般采觸診方式,患者采站立姿勢,檢查睪丸上方是否有腫脹的血管。輕微的精索靜脈曲張,只有病患在用力時才能摸到腫脹的血管,嚴重者則以肉眼即可看出。

由于患部腫脹亦有可能為腫瘤、淋巴腺炎、疝氣或陰囊水腫、隱睪癥等,必要時應進行腹部及腎臟超音波鑒別檢查,以排除其它疾病的可能性。目前則發展用多普勒超音波檢查儀,可偵測靜脈逆流現象,更精確地診斷是否罹患精索靜脈曲張。

精索靜脈曲張彩超檢查:

近年來,隨著超聲技術的飛速發展,高頻探頭和彩色多普勒技術已日趨成熟,彩超檢查精索靜脈已變得直觀、準確而又簡便,已成為診斷Vc的最主要的檢查手段。

精索靜脈曲張(varicocele) 精索靜脈叢的異常扭曲和擴張。表現為陰囊內睪丸上方彎曲迂回的帶狀無回聲管道。靜脈管徑測值增加,可達2-2.5mm。CDFI顯示大量彩色充滿管腔。儀器與方法 使用彩色多普勒超聲診斷儀,線陣探頭頻率7.5~12 MHz。受檢者取仰臥位,充分暴露外陰部,將陰莖托貼于腹部,吊帶布巾托住陰囊,觀察曲張靜脈的走向、內部回聲。以平靜呼吸和行Valsalva呼吸時為標準圖像,測量擴張靜脈的最大內徑,并以CDFI來確定有無返流。  

精索靜脈曲張如何自查?

“精索靜脈曲張可以分為輕、中、重度三級。在站立屏氣后看不到曲張的靜脈,但能摸到靜脈團者最輕,這種曲張的靜脈在平臥時會很快消失;看得到也能摸得著靜脈團,平臥后包塊也能逐漸消失者稱為中度;而用肉眼就能看到明顯的靜脈團,陰囊摸上去也有明顯的蚯蚓狀靜脈者最重,即使在平臥時消失也很緩慢,這種情況就是重度的。

青少年自己或者家長可定期進行檢查,看看直立時陰囊是否等高,陰囊壁上是否能看到蚯蚓狀的靜脈團。能看到靜脈團而且一側陰囊低于對側者可以診斷為精索靜脈曲張。如果從外觀上看不到陰囊的明顯變化,但可以沿陰囊外側摸到靜脈團;或者患者屏氣(增加腹壓)能摸到靜脈團也是精索靜肪曲張,這兩種情況比較輕一些。如果判斷不清又有懷疑時,應到醫院請專科醫生診斷。 

治療

無癥狀的輕度精索靜脈曲張不需治療。

非手術治療:較度精索靜脈曲張或伴有神經衰弱者可托陰囊、冷敷等。

手術治療:較重的精索靜脈曲張、精子數連續三次在2千萬以下或有睪丸萎縮者;平臥時曲張之靜脈可消失者,可行精索內靜脈高位結扎術。  

手術治療

較重的精索靜脈曲張、精子數連續三次在2千萬以下或有睪丸萎縮者;平臥時曲張之靜脈可消失者,可行精索內靜脈高位結扎術。

手術途徑有:

主要有經髂窩腹膜后和經腹股溝管兩種途徑,加做分流術并無必要。手術失敗原因多為漏扎靜脈分支和損傷精索內動脈所致。  

經髂窩腹膜后精索靜脈高位結扎術

分為保留睪丸動脈Palmo術結扎全部精索兩種。保存睪丸動脈者術后生精恢復的機會增加。Palmo術簡單,不需要識別精索動、靜脈,目前尚無引起睪丸萎縮的報道。

精索靜脈曲張伴有睪丸萎縮者,只有在手術成功后睪丸萎縮才有可能逆轉,術后復發者睪丸萎縮是不能逆轉的。因此,失敗的精索靜脈結扎術比高位切斷睪丸動脈對睪丸的損害更大,因此精索靜脈曲張雖是一個小手術,但要求其手術操作必需精細方能達到其理想的治療目的,所以選擇有豐富經驗的醫生為其進行手術操作顯得至關重要。

精索內靜脈高位結扎術是治療精索靜脈曲張所引發的不育最為有效的治療方法。以前曾將整個精索血管加以結扎,目前傾向于將精索動脈游離并加以保護,特別對于以恢復生育為目的的更需在手術治療過程中注意此點,但目前相當多的醫務人員在手術治療過程中由于技術原因而做不到這一點。  

經腹股溝途徑

傳統的經腹股溝精索靜脈結扎術術后復發率為5%~45%,鞘膜積液的發生率為3%~39%,且睪丸動脈損傷的可能性也較大。近來手術顯微鏡下打開精索筋膜,保留睪丸動脈、淋巴管和輸精管及其血管,結扎精索內所有直徑超過1mm的靜脈,術后復發率只有0.6%。

精索靜脈曲張不育癥者手術后精液改善率可達50%~80%,總的妊娠率可達25%~31%,比未手術者的12%高出一倍多。影響精液改善率以及妊娠率的因素較多,與年齡、病程及手術前精液的質量等均有一定關系。術前精子數目>10×109/L,(<生殖就醫網>是你知心朋友)術后精液改善率為85%,妊娠率可達70%;若術前精子數目<10×109/L,精液改善率僅為35%,妊娠率僅27%。無精子癥者術后恢復生育能力的可能性甚微。 精索靜脈曲張伴有不育或精液異常者,不論癥狀輕重均為手術的適應證。有人甚至主張在青少年時即應早行手術以免影響以后的生育能力。精索靜脈曲張癥狀不明顯又有正常生育力者,可不必手術。

由于精索靜脈曲張時,左腎靜脈血液向左精索內靜脈逆流是一個重要的病理改變,因此,手術僅僅將陰囊內曲張的蔓狀精索靜脈叢切除效果并不理想,目前都主張作位置較高的精索內靜脈結扎術,即Palmo手術,一般不需作分流術。手術失敗的主要原因為漏扎靜脈的分支。精索動脈必需仔細剝離并予以保留。河南省商丘市民權中醫院不孕中心的醫務人員應用顯微外科手術,可以更加仔細完全地將曲張的靜脈結扎,同時還可減少手術并發癥,提高手術的效果。 近年來,已開展經腹腔鏡行精索內靜脈結扎術,對雙側精索靜脈曲張患者可同時進行結扎。

介入治療

有人將導管經下腔靜脈、左腎靜脈插至左精索內靜脈,然后注入5%魚肝油酸鈉或明膠海綿與鋼圈,栓塞此靜脈,治療精索靜脈曲張。

缺點:是靜脈有畸形,有側枝循環則精索靜脈曲張是青壯年男性的常見病,一般年輕男性約10%會有精索靜脈曲張 的現象,且90%以上位于左側。精索靜脈曲張是一種精索蔓狀靜脈從因各種原因引 起回流不暢,而形成局部靜脈擴張、迂回、伸長的病理現象。臨床上許多精索靜脈 曲張患者合并有少精子癥,無精子癥,影響生育。    

術后效果評價

精索靜脈曲張治療后生育功能恢復的情況主要與睪丸損害可逆性的程度有關,而與原來靜脈曲張的程度并不一定平行。實行精索內靜脈高位結扎術治療,多數人效果較好,精液質量有不同程度改善,少數精液質量無改善者除與手術結扎靜脈不徹底和誤扎動脈有關外,主要還是原有的生精功能已受到不可逆性損害。據報道,手術結扎治療后半年至1年,精液質量有明顯改善者約占50%~85%,受孕率達30%~70%。因此為了提高靜索靜脈曲張的術后受孕率,選擇有經驗豐富的手術醫生顯得至關重要。因為在術前靜索靜脈曲張對睪丸生精的損害扣程度是無法改變的,而為了提高治愈率來選擇有經驗豐富的手術醫生是可變的。  

精索靜脈曲張手術后的常見并發癥

目前對中、重度的精索靜脈曲張的治療仍以手術為主,也有人試用非手術結扎而采用靜脈栓塞療法,但因失敗率高而不能代替手術。手術方式從一開始采用放大鏡、到后來顯微鏡下手術,一直到現代采用腹腔鏡進行手術,已經是目前醫學界公認最為有效的手術方式,但有了好的工具,并不意味著就一定有好的結果,如何控制手術的并發癥一直是醫學界研究的一個重要課題。

男科專家告訴我們,陰囊水腫和睪丸鞘膜積液是手術后最常見的并發癥,發生率在3%-40%之間。嚴重的水腫可以引起睪丸鞘膜積液也可以引起睪丸(實質) 水腫。在已經發表的醫學文獻中,根據文獻所引用的臨床數據,多數認為微創手術和開放手術的水腫發生率存在差異,微創手術可以較明顯地降低水腫發生率。部分文獻還指出,經過改良的微創手術能使水腫發生率降低至零。  

精索靜脈曲張的辨證論治

肝氣郁滯

【證見】 陰囊腫脹偏痛,小腹結滯不舒,緩急無時,每因忿怒,號哭而加重。舌淡紅,苔薄白脈弦

【治法】 疏肝理氣

【方藥】

1.主方天臺烏藥散(李杲《醫學發明》)

處方:烏藥9克,木香6克(后下),小茴香9克,高良姜9克,檳榔9克,青皮6克,川楝子9克。水煎服,每日劑,10-15日為1個療程。

2.中成藥

(1)木香順氣丸,口服,每次9克,每日3次。

(2)七制香附丸,口服,每次9克,每日3次。

氣虛血滯型【證見】 陰囊腫脹隱痛,引掣少腹不適,以過勞為甚。舌質淡紅,苔薄白,脈弦

【治法】 益氣舉陷,疏肝理氣。

【方藥】

1.主方補中益氣湯

處方參見“遺精脾氣下陷型方藥。

2.中成藥補中益氣丸,口服,每次9克,每日3次。

3.單方驗方疏脈生精湯(毛景生驗方)

處方:黃芪20克,當歸10克,菟絲子15克,枸杞子15克,丹參15克,赤芍10克,紅花10克,柴胡10克,香附10克,荔枝核10克,淫羊藿10克,川楝子12克,覆盆子12克,肉蓯蓉12克。水煎服,每日劑。

瘀阻脈絡型

【證見】 陰囊刺痛,或連少腹。舌質紫暗或有瘀斑瘀點,苔薄白,脈細澀。

【治法】 化瘀通經

【方藥】

1.主方桂枝茯苓丸(張仲景金匱要略》)

處方:桂枝10克,茯苓15克,牡丹皮10克,桃仁10克,白芍15克。水煎服,每日-2劑。

2.中成藥

(1)桂枝茯苓丸,口服,每次9克,每日3次。

(2)少腹逐瘀丸,口服,每次9克,每日3次。

3.單方驗方

(1)通精煎(戚廣榮驗方)

處方:紫丹參15克,莪術15克,牛膝15克,柴胡10克,生牡蠣30克(先煎),生黃芪30克。水煎2次分2次服,每日劑。

(2)丹參活血湯(戚廣榮驗方)

處方:丹參15克,莪術15克,牛膝15克,熟地黃15克,淫羊藿15克,土鱉蟲10克,當歸10克,續斷10克,狗脊10克,肉蓯蓉10克,鹿角霜10克,桂枝5克,附子5克。水煎2次分2次服,每日劑。

4,成藥

符瑞曲克蘆丁顆粒:每日一次,飯后服用。主要用于“慢性靜脈功能不全”所致的靜脈曲張,包含:精索靜脈血管曲張。  

精索靜脈曲張的食療

1.精索靜脈曲張的食療藥方1-金橘根豬肚

金橘根30克,豬肚100~15克,加水4碗,飲湯食肉。適用于肝氣郁滯型精索靜脈曲張。

2.精索靜脈曲張的食療藥方2-升麻芝麻茴香豬大腸

升麻10克,黑芝麻60克,小茴香10克,豬大腸一段,將三味藥放在豬大腸內,兩頭扎緊,加水適量煮熟,去小茴香、升麻及芝麻,調味后飲湯吃豬大腸。有便秘者,可連黑芝麻食用。適用于氣虛血滯型精索靜脈曲張。

3.精索靜脈曲張的食療藥方3-參芪雙核粥

黃芪20克,黨參30克,荔枝核15克,芒果核15克,,粳米15克,煮粥食用。適用于氣虛血滯型精索靜脈曲張。

4.精索靜脈曲張的食療藥方4-橘核益母草黑豆糖水

橘核15克,益母草30克,黑豆60克,加水3碗煎至一碗,加紅糖適量。適用于瘀阻脈絡型精索靜脈曲張。

精索靜脈曲張患者吃什么?

維生素E對血管的恢復具有一定功能,所以經常食用富含維生素E的食物對預防和恢復精索靜脈曲張肯定有一定效果。

常見富含維生素E的食品有:玉米油花生油芝麻油,萵筍葉及柑橘皮中含量也很豐富,幾乎所有綠葉蔬菜中都有維生素E;奶類、蛋類和魚肝油等也有一定含量的維生素E;肉類、魚類等動物性食品,水果及其他非綠葉蔬菜維生素E的含量則很少。萵苣、卷心菜、菜塞花等是含維生素E比較多的蔬菜。

芹菜辣椒,西紅柿等.

植物油就是維生素E最好的食物來源,含維生素E豐富的食物有芝麻、核桃仁、瘦肉、乳類、蛋類、花生米、萵苣等,此外大豆、花生、核桃瓜子、動物肝、蛋黃、奶油以及玉米、黃綠色蔬菜,均含有豐富的維生素E。  

關于精索靜脈曲張的預防及護理

心理護理

我們要掌握患者的心理特點,與患者家屬交談,對他們進行本病知識的宣教,友善的人際關系對緩解患者的心理壓力和焦慮情緒,促進康復是極其重要的。在家屬的配合下,避免了那種不良態度給患者帶來的嚴重心理負擔及后果。術前應向患者家屬介紹精索靜脈曲張高位結扎的優點、方法,消除患者及家屬的緊張恐懼心理,使之能積極配合手術。讓患者有充分的思想準備,以寬松的心情迎接手術。  

術前護理

①術前在醫護人員的指導下,按計劃執行各種檢查治療;

②常規準備:做好入院宣教,講解術前、術后注意事項和手術的重要性,進行各種生化檢查及心電圖胸透、出凝血時間檢查,做好皮膚準備,并清洗外陰部;

③病人的準備:術前做好個人衛生,如洗頭,洗澡等。囑病人注意休息,預防感冒;

④簽署手術同意書。  

術后護理

①嚴密觀察病情變化,要注意血壓、脈搏、呼吸、意識等的變化,發現異常及時報告醫生處理;

②用沙袋壓迫腹股溝手術區,24 h移去,用“丁”字帶托起陰囊,鼓勵病人早期下床活動,臥床期間可作深呼吸下肢活動;

③預防出血。術后臥床24 h避免劇烈運動,防止傷口縫線斷裂,脫落, 定期換藥,觀察切口有無滲血,滲液;

④注意無菌操作,避免交叉感染,合理使用抗生素預防感染;

⑤講述疼痛時更換體位的重要性。術后保持舒適臥位,不僅可緩解疼痛,而且可促進血液循環。向病人說明若疼痛能忍受,可不用鎮痛藥,同時加強心理護理,使患者情緒穩定,精神放松,轉移對疼痛的注意力,從而有效的緩解疼痛。

所有病人麻醉中蘇醒后的恢復飲食,在手術完成的當天,就可以出院,口服止痛劑消炎藥即可。病人在手術后一周回醫院復診。對于不育的男性,術后4周開始,后每間隔3月檢查精液來評估手術的反應。  

出院指導

①注意休息,生活要有規律,保持心情舒暢, 避免疲勞。術后半年避免過度活動。禁止性生活;

②禁煙、酒, 忌刺激性食物。多飲水,多吃新鮮蔬菜、水果;

③注意會陰部清潔衛生,防止逆行感染;

按醫囑服藥及按時回院復查。  

精索靜脈曲張術后復發的原因

造成精索靜脈曲張術后復發的原因主要有以下幾方面。

1.精索靜脈分支結扎不完全

腹膜后切口,行精索靜脈造影檢查,是由于分支未全部結扎;腹股溝切口,也是由于分支未結扎完全。

2.精索內靜脈結扎后未切斷

精索內靜脈只行結扎,未切斷,經長時間結扎線吸收后又復發。

3.誤扎腹壁下靜脈

腹壁下靜脈與精索靜脈相距較緊,易將前者誤認為精索靜脈而被結扎。發現精索靜脈曲張后注意什么    

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